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| 商品番号 |
ご注文の商品名 |
| １，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| ２，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| ３，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| ４，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| ５，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| お客様のご連絡先 |
| お名前 |
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| ふりがな |
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| ご住所 |
〒＿ ＿ ＿―＿ ＿ ＿ ＿
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| お電話番号 |
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| ＦＡＸ番号 |
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| メールアドレス |
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（クレジットカード決済でお支払の場合は必ずお知らせください） |
| お支払い方法 |
１－（ ）銀行振込（前払い・振込み手数料お客様負担）
（ ）ゆうちょ銀行 （ ）三菱ＵＦＪ銀行
（ ）PayPay銀行 （ ）楽天銀行
２－（ ）代金引換（手数料一律３２４円）
３－（ ）クロネコwebコレクトクレジットサービス
※３のクレジットカードお支払いの場合は必ずメールアドレスをお知らせください。 |
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| 配達日や時間帯の指定ご希望がございましたら下記にお願いいたします。 |
| 配達希望日時 |
（ ）月（ ）日
（ ）午前中 （ ）14時～16時 （ ）16時～18時
（ ）18時～20時 （ ）19時～21時 |
| ギフト包装 |
（ ）ご自宅用簡易包装 （ ）贈り物用ギフト包装 |
| 贈り物用ギフト包装の熨斗・シール |
（ ）シール・熨斗なし （ ）シール【寿】 （ ）シール【祝】
（ ）シール【内祝】 （ ）シール【感謝】
（ ）シール【お誕生日おめでとう】 （ ）シール【新しい門出に】
（ ）熨斗
※熨斗とシールの併用はできません。熨斗をご要望の場合は必ず熨斗の種類（なるべく詳しくお願いします）と熨斗のお名前を通信欄にご記入ください。 |
| 通信欄 |
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| お届け先（お届け先がご注文者様のご住所と異なる場合のみご記入ください） |
| お名前 |
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| ふりがな |
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| ご住所 |
〒＿ ＿ ＿―＿ ＿ ＿ ＿
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| お電話番号 |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| ※当店でＦＡＸ受信後にご注文内容の確認ＦＡＸを返信いたしますので必ずご確認ください。 |
